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ANEXO V
MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA POR RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA OU AUXILIO
FINANCEIRO DE TERCEIROS
MODELO ESPECÍFICO PARA MEMBRO DA FAMÍLIA DO CANDIDATO
Eu,
___________________________________________________,
portador(a)
do
RG nº
__________________, órgão expedidor _____________, e CPF nº __________________________, membro
da família de ________________________________________________, declaro, para os devidos fins, que
recebo a renda referente à pensão alimentícia e/ou auxilio financeiro de terceiros.
Declaro ainda que a renda média mensal obtida com a pensão alimentícia e/ou o auxilio financeiro de
terceiros
especificado(s)
acima
é
de
aproximadamente
R$
_____________(___________________________________________________
________________________________________________).
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa
incorrerá nas penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a
prestação de informação falsa, apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência
Estudantil, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s)
programa (s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.
_____________________________/_____ , ____ de _________________ de 201__.
Cidade
UF
dia
mês
_______________________________________________
Assinatura do Declarante
MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA POR RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA OU AUXILIO
FINANCEIRO DE TERCEIROS
MODELO ESPECÍFICO PARA O PRÓPRIO CANDIDATO
(Caso o candidato seja menor de idade, esta declaração deverá ser assinada por um de seus pais ou
representantes)
Eu,
___________________________________________________,
portador(a)
do
RG nº
__________________, órgão expedidor _____________, e CPF nº __________________________, declaro,
para os devidos fins, que recebo a renda referente à pensão alimentícia e/ou auxilio financeiro de terceiros.
Declaro ainda que a renda média mensal obtida, nos últimos três meses, com a pensão alimentícia
e/ou o auxilio financeiro de terceiros especificado(s) acima é de aproximadamente R$
_____________(_________________________________________
________________________________________________).
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa
incorrerá nas penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a
prestação de informação falsa, apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência
Estudantil, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s)
programa (s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.
_____________________________/_____ , ____ de _________________ de 201__.
Cidade
UF
dia
mês
_______________________________________________
Assinatura do Declarante
