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ANEXO IV
MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA POR RENDIMENTO DE ALUGUEL OU ARRENDAMENTO DE
BENS OU IMÓVEIS
MODELO ESPECÍFICO PARA MEMBRO DA FAMÍLIA DO PRÓPRIO CANDIDATO
Eu, _________________________________________, portador(a) do RG nº ____________, órgão
expedidor
_______,
e
CPF
nº
______________,
membro
da
família
de
_______________________________________________, declaro, para os devidos fins, que recebo renda
proveniente de locação/arrendamento de:______________________________________________________.
Declaro ainda que a renda média mensal obtida nos últimos três meses com a locação/arredamento
especificado
acima
é
de
aproximadamente
R$
___________(______________________________________________________________________).
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa
incorrerá nas penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a
prestação de informação falsa, apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência
Estudantil, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do(s)
programa(s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.
_____________________________/_____ , ____ de _________________ de 201__.
Cidade
UF
dia
mês
_______________________________________________
Assinatura do Declarante
MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA POR RENDIMENTO DE ALUGUEL OU ARRENDAMENTO DE BENS
OU IMÓVEIS
MODELO ESPECÍFICO PARA O PRÓPRIO CANDIDATO
Eu, _________________________________________, portador(a) do RG nº ____________, órgão
expedidor _______, e CPF nº ___________________, declaro, para os devidos fins, que recebo renda
proveniente de locação/arrendamento de:______________________________________________________.
Declaro ainda que a renda média mensal obtida, nos últimos três meses, com a locação/arredamento
especificado
acima
é
de
aproximadamente
R$
_____________(_____________________________________________________________________).
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa
incorrerá nas penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a
prestação de informação falsa, apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência
Estudantil, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s)
programa (s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.
_____________________________/_____ , ____ de _________________ de 201__.
Cidade
UF
dia
mês
_______________________________________________
Assinatura do Declarante
