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ANEXO III
MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA PARA TRABALHO INFORMAL, AUTÔNOMO OU PROFISSIONAL LIBERAL
MODELO ESPECÍFICO PARA MEMBRO DA FAMILIA DO CANDIDATO
Eu, __________________________________________, portador(a) do RG nº ____________, órgão expedidor
________,
e
CPF
nº
___________________,
membro
da
família
de
_______________________________________________________________, declaro, para os devidos fins, que sou
Trabalhador Informal / Autônomo / Profissional Liberal, exercendo a atividade de __________________
____________________________________, não constante na Carteira de Trabalho e Previdência Social.
Declaro ainda que minha renda média mensal bruta nos últimos três meses é de aproximadamente R$
_____________ (____________________________________________________________________________).
(
)* Declaro ainda que sou isento de retenção de imposto de renda e, portanto, isento de apresentar a
Declaração de Ajuste Anual do IRPF 2015, na forma da Lei.
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas
penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação
falsa, apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em procedimento que
assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s) programa (s) a que esteja vinculado, sem
prejuízo das sanções penais cabíveis.
_____________________________/_____ , ____ de _________________ de 201__.
Cidade
UF
dia
mês
_______________________________________________
Assinatura do Declarante
*Assinalar caso se enquadre nas opções de isento de imposto de renda, segundo a legislação vigente (considerando a Lei nº 7.115/83, a isenção
poderá ser comprovada mediante declaração escrita e assinada pelo próprio interessado)
Universidade Federal de Alagoas
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MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA PARA TRABALHO INFORMAL, AUTÔNOMO OU PROFISSIONAL
LIBERAL
MODELO ESPECÍFICO PARA O PRÓPRIO CANDIDATO
Eu, __________________________________________, portador(a) do RG nº ____________, órgão expedidor
________, e CPF nº ___________________, declaro, para os devidos fins, que sou Trabalhador Informal / Autônomo /
Profissional Liberal, exercendo a atividade de __________________ ____________________________________, não
constante na Carteira de Trabalho e Previdência Social.
Declaro ainda que minha renda média mensal bruta nos últimos três meses é de aproximadamente R$
_____________ (____________________________________________________________________________).
(
)* Declaro ainda que sou isento de retenção de imposto de renda e, portanto, isento de apresentar a
Declaração de Ajuste Anual do IRPF 2015, na forma da Lei.
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas
penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação
falsa, apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em procedimento que
assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s) programa (s) a que esteja vinculado, sem
prejuízo das sanções penais cabíveis.
_____________________________/_____ , ____ de _________________ de 201__.
Cidade
UF
dia
mês
_______________________________________________
Assinatura do Declarante
*Assinalar caso se enquadre nas opções de isento de imposto de renda, segundo legislação vigente (considerando a Lei nº 7.115/83, a isenção
poderá ser comprovada mediante declaração escrita e assinada pelo próprio interessado).
Universidade Federal de Alagoas
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