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                    ANEXO II
DECLARAÇÃO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR E RENDA PER CAPITA
Eu,

_________________________________________________________________________________________________________________,

portador(a)

do

RG

nº

____________, Órgão Expedidor_________, e CPF nº ___________________, aluno(a) inserido(a) nos Programas da Assistência Estudantil
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________ (endereço), declaro que a minha família é composta de _____ (quantidade) pessoas das quais _____ (quantidade)
recebem renda, conforme valores abaixo indicados.
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica),
além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em procedimento que assegure o
contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s) programa (s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.
Relação de Membros da Família - incluir o/a Próprio/a candidato/a:
N.

CPF

Nome

1

Grau de
Parentesco/Afinidade

Data de
Nascimento

Possui Renda?

CANDIDATO/A

_____/_____/____

( ) sim ( ) não

2

_____/_____/_____ ( ) sim ( ) não

3

_____/_____/_____ ( ) sim ( ) não

4

_____/_____/_____ ( ) sim ( ) não

5

_____/_____/_____ ( ) sim ( ) não

6

_____/_____/_____ ( ) sim ( ) não

Valor da Renda
Bruta em R$

7

_____/_____/_____ ( ) sim ( ) não
PARA OS CASOS EM QUE TODOS OS MEMBROS DA FAMÍLIA NÃO POSSUEM RENDA, ESPECIFICAR NESTE CAMPO A FORMA DE SUSTENTO DA FAMÍLIA.

____________________/_____, _____ de __________________ de 2015.
Cidade
UF
dia
mês

_________________________________________________________
Assinatura do(a) Candidato(a)