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                    ANEXO I

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
PRÓ-REITORIA DE ESTUDANTIL – PROEST
GERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL – GAE

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
RECADASTRO 2015
Em qual programa está inserido?
CAMPUS SERTÃO
( ) SEDE DELMIRO GOUVEIA
(

) Bolsa Pró-Graduando \ Painter

( )PÓLO SANTANA DO IPANEMA
( ) Auxílio Moradia

(

) Auxílio Alimentação

Em caso de bolsa BPG/PAINTER, informar:
PROJETO/SETOR:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
COORDENADOR/TUTOR:______________________________________________________________________

I. Dados Pessoais
Nome ______________________________________________________________________ Sexo: M (
F(

) Nasc:_____/_____/_____ Tipo sanguíneo_____

( ) Divorciado/a ( ) Viúvo/a ( ) União Estável

)

Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a)
RG: _____________________________CPF:

_________________________
Endereço atual do estudante.________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cidade:__________________ Ponto de Referência: ____________________________________________
Telefone:________________Cel:_________________________
E-mail: _____________________________________________

Cidade/estado

de

procedência

(se

for

diferente

da

residência

atual):

________________________________________________________________________________________
Filiação:
Pai ________________________________________________________________________________ ____________
Mãe ____________________________________________________________________________________________

Caso

não

resida

com

os

pais,

qual

o

endereço

(completo)

deles?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Telefone dos pais e/ou responsáveis (para casos de emergência): ___________________________________________

Autodeclaração racial do aluno: Branco ( ) Negro ( ) Amarelo/asiático (
Quilombola ( )

) Pardo ( )

Indígena (

)

II. Dados acadêmicos
Curso: ________________________________________ Matrícula: _________________________________
Ano/semestre de ingresso: _________ Período: ______________
Turno matriculado: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Coeficiente acumulado ? _________

Coeficiente do último período? ________

Houve reprovações ou trancamentos? (

) Não (

) Sim. Quais os motivos?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Finalizou ou está cursando outro curso superior? Sim ( ) Não ( ) Em caso afirmativo, em que instituição?
________________________________________________________________________________________
Ingresso na UFAL: (
_________________

) Cotista (

) Ampla concorrência (

) Transferência externa (

) Outro

Atualmente participa de alguma dessas atividades acadêmicas?
Bolsa Permanência ( ) ; Bolsa de Iniciação Científica ( ) ; Bolsa de extensão ( ) ; Bolsa BDAI ( ) ;
Monitoria com bolsa ( ), Monitoria sem bolsa ( ) Estágio remunerado ( ) Outra atividade remunerada,
explicite qual ________________________________ ( ) Estágio não remunerado ( ) Colaborador em
projeto de pesquisa e/ou extensão ( ) Não participa de nenhuma das atividades acima descritas.
III. Educação Básica (apresentar histórico escolar)
Onde estudou o Ensino fundamental: ( ) Rede Pública ( ) Rede Privada com bolsa

(

) Rede Privada

sem bolsa
Instituição:_____________________________________________________________________________
Cidade: _______________________________________________________________________________
Ensino médio: ( ) Rede Pública

( ) Rede Privada com bolsa

( ) Rede Privada sem bolsa

Instituição:______________________________________________________________________________
Cidade: _____________________________________
Possui computador? ( ) Não

( ) Sim, sem internet ( ) Sim, com internet. Valor ___________________

Cursa alguma língua estrangeira? (

) Não ( ) Sim-Pública ( ) Sim-Privada. Valor da mensalidade: R$

_____________
Tem conhecimento de língua estrangeira? Qual (s)? ________ Se considera: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Possui conhecimento em informática? (

) Não (

) Sim. Em quais programas?

________________________________________________________________________________________
IV. Habitação
Reside em Casa: (

)Própria ( ) Alugada -Mensallidade R$____________ ( ) Financiada-Mensalidade

R$_______________(

) Cedida. Por quem? _____________________ (

) Outra forma R$

_____________________
Energia: Valor da Fatura R$ ____________ Água. Valor da Fatura R$_______________________
Caso não haja água encanada, qual é a origem? (
Outro___________________

) Poço/Cacimba (

) Açude

(

)

V. Transporte
Qual o transporte utilizado para o deslocamento até a UFAL?
( ) Coletivo urbano ( ) Coletivo intermunicipal ( ) Transporte cedido pela prefeitura ( ) Transporte cedido
pela prefeitura com contrapartida do aluno (
Valor mensal R$

) A pé ( ) De carona ( ) De bicicleta ( ) Carro Próprio-

______________________________________ (

) Táxi/mototaxi-Valor mensal

R$________________________
Despesa mensal com transporte para a UFAL- Valor R$___________ ( ) Não tem despesa nenhuma.
Você ou alguém da sua família possui veículo motorizado? ( ) Não ( ) Sim - Qual modelo, marca e ano de
fabricação e o valor médio do veículo?
R$_________________________________________________________
VI. Saúde
Em caso de doença, utiliza: (

) SUS ( ) Plano de Saúde - Mensalidade R$__________ (

) Serviços

particulares
Você ou alguém de sua família possui problema de saúde que requeira acompanhamento ambulatorial
periódico? Explicite: _______________________________________________________________________
Possui gastos freqüentes com medicamentos? Valor mensal R$ _______________________
Você possui alguma necessidade especial? ( ) Não ( ) Sim - Qual? ( ) Baixa Visão ( ) Cegueira (
) Mental ( ) Auditiva ( ) Surdez ( ) Física ( ) Múltipla ( ) Superdotação Intelectual ( ) Outra
__________________

VII. Situação econômica
Depende

economicamente

de

quem?

_____________________________________________________________
Trabalha? (

) Não (

) Sim. Em qual instituição, o cargo e o vínculo empregatício?

__________________________
Possui alguma experiência profissional? (

) Não (

____________________________________
A renda é suficiente para manter a família?

( ) Sim ( ) Não

) Sim.

Em que?

Você e/ou alguém de sua família está (ão) inserido (s) em algum programa ou benefício do governo federal?
(

) Não

(

) Sim.

Qual? ___________________________________Qual o valor do benefício?

______________
Caso a família tenha algum empréstimo bancário, explicite os motivos
________________________________________________________________________________________
Relate informações que considere relevante e que não foram contempladas no
preenchimento deste questionário:

Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas
penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de
informação falsa, apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em
procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s) programa (s) a
que esteja vinculado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.

______________________/_____, _____ de __________________ de 2015.
Cidade

UF

dia

mês

__________________________________________________________________________________________
assinatura do(a) Candidato(a)